basit bir istek lütfen php bilenler baksın

sitede iletişim ya da başvur butonuna tıklandığında sayfadan bağımsız olarak ortada yeni bir kutu ya da sayfacık açılmalı ve o kutuda

isim :

adres :

mail :

telefon :

Gönder iptal

gibi seçeneklerin olması lazım

bu bilgiler bana gelmeli.bunu nasıl yapabilirim.

konu güncel gerekirse makul bir ücret de ödenebilir.